Transcranial magnetic stimulation in the treatment of phantom limb pain: a systematic review / Estimulação magnética transcraniana no tratamento da dor do membro fantasma: uma revisão sistemática

Abstract Background Phantom limb pain (PLP) occurs after amputations and can persist in a chronic and debilitating way. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) is a non-invasive neuromodulation method capable of influencing brain function and modulating cortical excitability. Its effectiveness in treating chronic pain is promising. Objective To evaluate the evidence on the efficacy and safety of using rTMS in the treatment of PLP, observing the stimulation parameters used, side effects, and benefits of the therapy. Methods This is a systematic review of scientific articles published in national and international literature using electronic platforms. Results Two hundred and fifty two articles were identified. Two hundred and forty six publications were removed because they were duplicated or met the exclusion criteria. After selection, six studies were reviewed, those being two randomized clinical trials and four case reports. All evaluated studies indicated some degree of benefit of rTMS to relieve painful symptoms, even temporarily. Pain perception was lower at the end of treatment when compared to the period prior to the sessions and remained during patient follow-up. There was no standardization of the stimulation parameters used. There were no reports of serious adverse events. The effects of long-term therapy have not been evaluated. Conclusion There are some benefits, even if temporary, in the use of rTMS to relieve painful symptoms in PLP. High-frequency stimulation at M1 demonstrated a significant analgesic effect. Given the potential that has been demonstrated, but limited by the paucity of high-quality studies, further controlled studies are needed to establish and standardize the clinical use of the method.

Resumo Antecedentes A dor do membro fantasma (DMF) ocorre após amputações e pode persistir de forma crônica e debilitante. A estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) é um método de neuromodulação não invasivo capaz de influenciar a função cerebral e modular a excitabilidade cortical. Sua eficácia no tratamento da dor crônica é promissora. Objetivo Avaliar as evidências sobre a eficácia e segurança do uso da EMTr no tratamento da DMF, observando os parâmetros de estimulação utilizados, efeitos colaterais e benefícios da terapia. Métodos Trata-se de uma revisão sistemática de artigos científicos publicados na literatura nacional e internacional utilizando plataformas eletrônicas. Resultados Foram identificados 252 artigos. Duzentas e quarenta e seis publicações foram removidas por estarem duplicadas ou atenderem aos critérios de exclusão. Após a seleção, foram revisados seis estudos, sendo dois ensaios clínicos randomizados e quatro relatos de caso. Todos os estudos avaliados indicaram algum grau de benefício da EMTr no alívio dos sintomas dolorosos, mesmo que temporariamente. A percepção da dor foi menor ao final do tratamento quando comparada ao período anterior às sessões e permaneceu durante o acompanhamento do paciente. Não houve padronização dos parâmetros de estimulação utilizados. Não houve relatos de eventos adversos graves. Os efeitos da terapia a longo prazo não foram avaliados. Conclusão Existem alguns benefícios, mesmo que temporários, no uso da EMTr para alívio dos sintomas dolorosos na DMF. A estimulação de alta frequência em M1 demonstrou um efeito analgésico significativo. Dado o potencial demonstrado, mas limitado pela escassez de estudos de alta qualidade, são necessários mais estudos controlados para estabelecer e padronizar o uso clínico do método.

Parameters and results of non-invasive neuromodulation in the management of chronic pelvic pain: integrative literature review / Parâmetros e resultados da neuromodulação não invasiva no manejo da dor pélvica crônica: revisão integrativa da literatura

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Chronic Pelvic Pain (CPP) is characterized by persistent pain in the pelvic region for more than six months, affecting both men and women and causing significant impairment in quality of life (QoL). Two of the main non-invasive approaches are Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) and Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS). These techniques aim to modulate neural activity and promote pain relief. In this context, this research conducted an integrative literature review to summarize the results of relevant studies, aiming to identify the key parameters used in TMS and tDCS for CPP treatment. The objective was to assess the effect and efficacy of non-invasive neuromodulation as a therapeutic intervention for CPP. CONTENTS: For this integrative review, electronic searches were conducted in Pubmed, Scielo, PEDro, Medline, Cochrane, and Scopus databases, examining studies in Portuguese, English, or Spanish. The keywords "pelvic pain," "transcranial direct current stimulation," and "transcranial magnetic stimulation" and their derivatives were searched in the three languages in studies from 2013 to 2023. Seven studies were included for analysis. Both techniques showed positive effects in managing CPP, improving pain levels and quality of life to a relevant extent. However, there is still no consensus on the parameters applied in TMS and tDCS techniques for CPP. CONCLUSION: Non-invasive neuromodulation improves pain levels and quality of life in patients with CPP. Further studies are needed to establish more reliable parameter relationships, and the limited number of studies restricts definitive conclusions on the subject.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor pélvica crônica (DPC) é caracterizada pela persistência da dor na região pélvica por mais de seis meses, afetando tanto homens quanto mulheres e causando prejuízos significativos na qualidade de vida (QV). Duas das principais abordagens não invasivas são Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e a Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC). Nesse contexto, esta pesquisa realizou uma revisão integrativa da literatura com o intuito de resumir os resultados de estudos relevantes, buscando identificar os principais parâmetros utilizados no tratamento da DPC. O objetivo foi fornecer uma visão abrangente sobre essas técnicas de neuromodulação e suas aplicações específicas no controle da dor pélvica crônica. CONTEÚDO: Para esta revisão integrativa, as buscas eletrônicas ocorreram nas bases de dados Pubmed, Scielo, PEDro, Medline, Cochrane e Scopus, verificando estudos em português, inglês ou espanhol. "Dor pélvica", "estimulação transcraniana por corrente contínua" e "estimulação magnética transcraniana" e suas derivações foram pesquisadas nos três idiomas em estudos entre 2013 e 2023. Sete estudos foram incluídos para análise. Ambas as técnicas apresentaram efeitos positivos no manejo da DPC, melhorando os níveis de dor e a QV em proporções relevantes. Entretanto, ainda não há um consenso sobre os parâmetros aplicados nas técnicas de EMT e ETCC para DPC. CONCLUSÃO: A neuromodulação não invasiva melhora os níveis de dor e a QV em pacientes com DPC. São necessários mais estudos para que relações mais confiáveis de parâmetros possam ser preestabelecidas e a ausência de um maior número de estudos limita conclusões acerca do assunto.

Os impactos de técnicas não farmacológicas na impulsividade / The impacts of non-pharmacological techniques on impulsivity

A impulsividade é um fenômeno multifacetado e é caracterizada por diferentes padrões cognitivos e comportamentais que podem levar a consequências disfuncionais imediatas e em médio/longo prazo. O tratamento da impulsividade tem sido um grande desafio na área da saúde mental, pois não há muitas ferramentas bem descritas e cientificamente validadas que sejam eficazes para a melhora do bem-estar geral desses indivíduos. Dentre as abordagens gerais que podem ser utilizadas para isso, destacam-se as intervenções farmacológicas, atividades físicas e abordagens psicoterápicas como a terapia cognitivo-comportamental (TCC), o treinamento de habilidades sociais e emocionais e a terapia de controle de impulsos. Neste estudo, iremos analisar outras três técnicas não farmacológicas promissoras para serem utilizadas no controle de impulso que são as técnicas de Yoga, Mindfulness e Neuromodulação não invasiva. Para isso, fizemos três revisões sistemáticas conduzidas em acordo com os critérios do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Os protocolos de revisão foram registrados no Registro Prospectivo Internacional de Revisões Sistemáticas (PROSPERO). Para escolha dos descritores que seriam utilizados na busca foi utilizado o Medical Subject Headings (MeSH). A pesquisa pelos artigos foi feita nas bases de dados da PubMed, Scopus, Science Direct e Embase. Só foram incluídos artigos em inglês e não houve delimitação de período de publicação dos artigos incluídos. Os artigos incluídos nesta revisão sistemática foram selecionados de forma independente por dois revisores distintos. Eles realizaram a seleção em duas etapas, sendo a primeira baseada na leitura dos títulos e resumos e a segunda com a leitura completa do texto e caso houvesse divergência na seleção dos artigos, um terceiro revisor foi acionado. A qualidade dos estudos incluídos nestas revisões sistemáticas foi avaliada utilizando a ferramenta Cochrane Risk of Bias tool. Ao final da seleção dos artigos, 6 artigos foram analisados no estudo sobre yoga, 18 no de Mindfulness e 18 no de Neuromodulação não invasiva (9 artigos sobre Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC) e 9 sobre Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)) e foi realizada metanálise de seus dados. Com base nos resultados obtidos, as técnicas de Yoga e Mindfulness surgem como promissoras no tratamento da impulsividade, demonstrando efetividade em diversos testes psicométricos e escalas. Essas abordagens terapêuticas são de fácil implantação, escaláveis e apresentam baixo custo, o que as torna viáveis tanto para o contexto clínico quanto para a saúde pública. Por outro lado, os estudos sobre ETCC e EMT ainda carecem de evidências suficientes para embasar sua implementação no tratamento da impulsividade. A falta de padronização nos estímulos utilizados e a diversidade nos desenhos de estudo dificultam a definição de protocolos efetivos. Portanto, futuras pesquisas serão necessárias para estabelecer parâmetros mais específicos e padrões de intervenção claros para essas técnicas de neuromodulação não invasiva no contexto da impulsividade.

Impulsivity is a multifaceted phenomenon characterized by different cognitive and behavioral patterns that can lead to immediate and medium-to-long-term dysfunctional consequences. The treatment of impulsivity has been a major challenge in the field of mental health, as there are not many well-described and scientifically validated tools that are effective in improving the overall well-being of these individuals. Among the general approaches that can be used for this purpose, pharmacological interventions, physical activities, and psychotherapeutic approaches such as cognitive-behavioral therapy (CBT), social and emotional skills training, and impulse control therapy stand out. In this study, we will analyze three other promising non-pharmacological techniques for impulse control, namely Yoga, Mindfulness, and non-invasive neuromodulation. To do so, we conducted three systematic reviews in accordance with the PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) criteria. The review protocols were registered in the International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO). The Medical Subject Headings (MeSH) were used to select the descriptors for the search. The article search was conducted in the PubMed, Scopus, Science Direct, and Embase databases. Only articles in English were included, and there was no restriction on the publication period of the included articles. The articles included in this systematic review were independently selected by two different reviewers. They performed the selection in two stages, the first based on the reading of titles and abstracts, and the second with the full-text reading. In case of divergence in the article selection, a third reviewer was consulted. The quality of the studies included in these systematic reviews was assessed using the Cochrane Risk of Bias tool. At the end of the article selection process, 6 articles were analyzed in the Yoga study, 18 in the Mindfulness study, and 18 in the non-invasive neuromodulation study (9 articles on Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) and 9 on Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)), and a meta-analysis of their data was performed. Based on the results obtained, Yoga and Mindfulness techniques emerge as promising in the treatment of impulsivity, demonstrating effectiveness in various psychometric tests and scales. These therapeutic approaches are easy to implement, scalable, and cost-effective, making them viable for both clinical and public health contexts. On the other hand, studies on tDCS and TMS still lack sufficient evidence to support their implementation in the treatment of impulsivity. The lack of standardization in the stimuli used and the diversity in study designs hinder the definition of effective protocols. Therefore, future research will be necessary to establish more specific parameters and clear intervention standards for these non-invasive neuromodulation techniques in the context of impulsivity

Diagnostic utility of transcranial magnetic stimulation for neurodegenerative disease: a critical review / Utilidade diagnóstica da estimulação magnética transcraniana para doenças neurodegenerativas: uma revisão crítica

ABSTRACT. Neurodegenerative diseases pose significant challenges due to their impact on brain structure, function, and cognition. As life expectancy rises, the prevalence of these disorders is rapidly increasing, resulting in substantial personal, familial, and societal burdens. Efforts have been made to optimize the diagnostic and therapeutic processes, primarily focusing on clinical, cognitive, and imaging characterization. However, the emergence of non-invasive brain stimulation techniques, specifically transcranial magnetic stimulation (TMS), offers unique functional insights and diagnostic potential. TMS allows direct evaluation of brain function, providing valuable information inaccessible through other methods. This review aims to summarize the current and potential diagnostic utility of TMS in investigating neurodegenerative diseases, highlighting its relevance to the field of cognitive neuroscience. The findings presented herein contribute to the growing body of research focused on improving our understanding and management of these debilitating conditions, particularly in regions with limited resources and a pressing need for innovative approaches.

RESUMO. As doenças neurodegenerativas representam desafio significativo por seu impacto na estrutura cerebral, função e cognição. À medida que a expectativa de vida aumenta, a prevalência dessas doenças cresce rapidamente, resultando em substanciais encargos pessoais, familiares e sociais. Esforços têm sido feitos para otimizar os processos diagnósticos e terapêuticos, com foco principal na caracterização clínica, cognitiva e de imagem. No entanto, o surgimento de técnicas de estimulação cerebral não invasivas, especificamente a estimulação magnética transcraniana (EMT), oferece compreensão funcional e potencial diagnóstico únicos. A TMS permite a avaliação direta da função cerebral, fornecendo informações valiosas inacessíveis por outros métodos. Esta revisão teve como objetivo resumir a utilidade diagnóstica atual e potencial da EMT na investigação de doenças neurodegenerativas, destacando sua relevância para o campo da neurociência cognitiva. As conclusões aqui apresentadas contribuem para o crescente corpo de investigação centrado na melhoria da nossa compreensão e gestão dessas condições debilitantes, particularmente em regiões com recursos limitados e necessidade premente de abordagens inovadoras.

Use of transcranial magnetic stimulation in the treatment of nonfluent primary progressive aphasia: a case report / Uso da estimulação magnética transcraniana no tratamento da afasia progressiva primária não fluente: um relato de caso

ABSTRACT Primary progressive aphasia comprises a group of neurodegenerative diseases characterized by progressive speech and language dysfunction. Neuroimaging (structural and functional), biomarkers, and neuropsychological assessments allow for early diagnosis. However, there is no pharmacological treatment for the disease. Speech and language therapy is the main rehabilitation strategy. In this case report, we describe a female patient diagnosed with nonfluent primary progressive aphasia who underwent sessions of high-frequency transcranial magnetic stimulation in the left dorsolateral prefrontal cortex and showed improvement in depression scores, naming tasks in oral and written speech, and comprehension tasks in oral and written discourse.

RESUMO As afasias progressivas primárias (APP) representam um grupo de doenças neurodegenerativas caracterizadas por disfunção progressiva da fala e da linguagem. A neuroimagem (estrutural e funcional), os biomarcadores e as avaliações neuropsicológicas permitem o diagnóstico precoce. No entanto, não há tratamento farmacológico para a doença. A terapia fonoaudiológica é a principal estratégia de reabilitação. Neste relato de caso, descrevemos uma paciente com diagnóstico de APP não fluente que foi submetida a sessões de estimulação magnética transcraniana de alta frequência no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo e apresentou melhora nos escores de depressão, nas tarefas de nomeação da fala oral e escrita e nas tarefas de compreensão da fala oral e escrita.

Cortical plasticity following intramuscular lidocaine injection / Injeção intramuscular de lidocaína e plasticidade cortical

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: The manipulation of peripheral neuronal activity can alter the excitability of the primary motor cortex; however, it is not known whether this occurs after intramuscular injections of lidocaine. Therefore, the investigation focused on neurophysiological changes, assessed with transcranial magnetic stimulation, after lidocaine (0.5mL, 2%) injection in the first dorsal interosseous muscle of the dominant hand of healthy individuals. METHODS: Exploratory, double-blind, parallel laboratory study. Twenty-eight healthy subjects (mean age: 29.6 years, 15 women). Measurements with transcranial magnetic stimulation included resting motor threshold, motor evoked potential, intracortical facilitation, and short intracortical inhibition. Lidocaine injection (LID group) was compared to dry needling (DRY group), saline injection (SAL group), and no intervention (CTL group). Participants were randomly placed in each group. Muscle strength and measures of peripheral excitability (rheobase and chronaxie) were also evaluated to detect whether the interventions generated changes in the peripheral neuromuscular excitability. Evaluations were performed over four time points: immediately before and after intervention and 30 and 60 minutes after intervention. RESULTS: A generalized linear model was used to identify differences between the LID, DRY, and SAL groups and the CTL group. The results showed that motor evoked potentials were modified in the LID group (p<0.005). CONCLUSION: The injection of lidocaine into the first dorsal interosseous muscle in the dominant hand of healthy adults alters motor evoked potentials.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A manipulação da atividade neuronal periférica pode alterar a excitabilidade do córtex motor primário; entretanto, não se sabe se esse fenômeno ocorre após a injeção intramuscular de lidocaína. Investigaram-se alterações eletrofisiológicas através de estimulação magnética transcraniana após injeção de lidocaína (0,5mL, 2%) no músculo primeiro interósseo dorsal da mão dominante de indivíduos saudáveis. MÉTODOS: Estudo paralelo, exploratório, duplo-cego, realizado em laboratório. Vinte e oito voluntários saudáveis (idade média: 29,6 anos, 15 mulheres). Foram avaliados através de estimulação magnética transcraniana no limiar motor de repouso, potencial evocado motor, facilitação intracortical e inibição intracortical. A injeção de lidocaína (grupo LID) foi comparada com agulhamento a seco (grupo DRY), injeção de solução salina (grupo SAL) e nenhuma intervenção (grupo CTL). Os participantes foram distribuídos randomicamente em cada grupo. Força muscular e medidas de excitabilidade periférica (reobase e cronaxia) foram também estudadas. As avaliações ocorreram em quatro momentos: imediatamente antes e após a intervenção e 30 e 60 minutos após a intervenção. RESULTADOS: Foi utilizado modelo linear generalizado para identificar as diferenças entre os grupos LID, DRY, SAL e CTL. Os resultados mostraram que o potencial evocado motor foi modificado no grupo LID (p<0,005). CONCLUSÃO: Em indivíduos saudáveis, a injeção de lidocaína intramuscular pode alterar o potencial evocado motor.

Propuesta de asignatura Generalidades de la Estimulación Magnética Transcraneal para técnicos superiores de Neurofisiología Clínica / Course proposal Generalities of Transcranial Magnetic Stimulation for senior technicians of Clinical Neurophysiology

Introducción: Recientemente se inició la formación de profesionales en una nueva modalidad de Programas Técnico Superior de Ciclo Corto, en la especialidad de Neurofisiología Clínica. Esto responde a la necesidad de la formación de profesionales de la salud en el estudio de las enfermedades neurológicas. La estimulación magnética transcraneal constituye una herramienta importante en el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades. Sin embargo, se carece de un programa para la formación de los estudiantes en el estudio y aplicación de esta técnica. Objetivo: Diseñar un programa de curso propio sobre generalidades de la estimulación magnética transcraneal, para estudiantes de primer año de Neurofisiología Clínica. Métodos: Se realizó una investigación didáctica metodológica utilizando los métodos empíricos y teóricos observación, histórico lógico, estudio documental y bibliográfico, dialéctico, análisis y síntesis, inducción y deducción. Resultados: Se propuso un programa para curso propio que se estructuró en siete temas, con carácter presencial y duración de 32 horas. Se presentaron los contenidos por temas, objetivos, conocimientos esenciales a adquirir, habilidades principales a dominar y sistema de evaluación. Conclusiones: La aplicación de este programa contribuye al desarrollo de habilidades y el desempeño exitoso de los profesionales en formación, en el campo del conocimiento de la técnica de estimulación magnética transcraneal para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades neurológicas(AU)

Introduction: Recently began the training of professionals in a new modality of short-cycle Higher Technical Programs, in the specialty of Clinical Neurophysiology. This responds to the need of training health professionals in the study of neurological diseases, whose incidence rates have increased in recent years. Transcranial magnetic stimulation is an important tool in the diagnosis and treatment of these diseases. However, there is a lack of a program for the training of students in the study and application of this technique. Objective: Tto design an own course program on the generalities of transcranial magnetic stimulation, for first-year students of Clinical Neurophysiology. Method: A methodological didactic research was carried out using the empirical and theoretical methods, observation, logical historical, documentary and bibliographic study, dialectic, analysis and synthesis, induction and deduction. Results: A program for the course was proposed, structured in seven topics, with a face-to-face character and a duration of 32 hours. The contents were presented by topics, objectives, essential knowledge to acquire, main skills to master and an evaluation system. Conclusions: The application of this program contributes to the development of skills and the successful performance of professionals in training, in the field of knowledge of the transcranial magnetic stimulation technique for the diagnosis and treatment of neurological diseases(AU)

Introdução: Iniciou recentemente a formação de profissionais numa nova modalidade de Cursos Técnicos Superiores de Ciclo Curto, na especialidade de Neurofisiologia Clínica. Isso responde à necessidade de formação de profissionais de saúde no estudo das doenças neurológicas. A estimulação magnética transcraniana é uma ferramenta importante no diagnóstico e tratamento dessas doenças. No entanto, falta um programa de treinamento dos alunos no estudo e aplicação desta técnica. Objetivo: Desenhar um programa próprio sobre as generalidades da estimulação magnética transcraniana, para alunos do primeiro ano de Neurofisiologia Clínica. Método: Realizou-se uma investigação metodológica didática utilizando os métodos empírico e teórico de observação, histórico lógico, estudo documental e bibliográfico, dialética, análise e síntese, indução e dedução. Resultados: Foi proposto um programa de curso próprio, estruturado em sete temas, com caráter presencial e duração de 32 horas. Os conteúdos foram apresentados por tópicos, objetivos, conhecimentos essenciais a adquirir, competências principais a dominar e um sistema de avaliação. Conclusões: A aplicação deste programa contribui para o desenvolvimento de competências e o desempenho bem sucedido de profissionais em formação, no domínio do conhecimento da técnica de estimulação magnética transcraniana para o diagnóstico e tratamento de doenças neurológicas(AU)

Headache after evaluation with transcranial magnetic stimulation in a healthy participant. Case report / Cefaleia após avaliação com estimulação magnética transcraniana em participante saudável. Relato de caso

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Adverse effects during noninvasive stimulation of the brain are rare events. The objective of this study is to present a patient´s case with an intense headache with autonomic signs after single-pulse transcranial magnetic stimulation. CASE REPORT: A 28-year old female patient, volunteered to participate in a study on the evaluation of motor cortical excitability after the injection of lidocaine in the first dorsal interosseous muscle. The resting motor threshold was estimated at four moments: before the procedure, immediately after the procedure, 30 minutes, and one hour after the procedure. At the end of the experiment, 240 pulses were performed. The participant reported mild-intensity headache that rapidly progressed to severe, left hemicranial headache, the same region where the transcranial magnetic stimulation pulses were applied. In association with the pain, she had nausea, vomiting, photophobia, conjunctival hyperemia, lacrimation, and ipsilateral eyelid edema, requiring emergency care. CONCLUSION: It is possible that supraliminal intensities (>100% of resting motor threshold) in single-pulse transcranial magnetic stimulation may predispose to adverse effects. Other factors such as skull anatomy, electrical impedance, age, gender, cognitive and affective status, use of medications, hormone levels, the concentration of neurotransmitters and receptor expression, genetic factors and the circadian cycle may also be involved. There are no well-established safety models to guide assessment protocols with single-pulse transcranial magnetic stimulation, considered a technique with a low incidence of adverse effects and with little demand for safety studies.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Efeitos adversos durante a estimulação não invasiva do cérebro são eventos considerados raros. O objetivo deste estudo foi apresentar um caso de paciente com cefaleia intensa com sinais autonômicos após estimulação magnética transcraniana de pulso único. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 28 anos, saudável, voluntariamente se apresentou para participar de pesquisa sobre avaliação de excitabilidade cortical motora após a realização de injeção de lidocaína no músculo primeiro interósseo dorsal. O limiar motor em repouso foi estimado em quatro momentos: antes do procedimento, imediatamente após o procedimento, 30 minutos e uma hora após o procedimento. Foram realizados ao final do experimento 240 pulsos. A participante referiu cefaleia, de leve intensidade, que rapidamente progrediu para cefaleia intensa, hemicraniana à esquerda, na região onde os pulsos da estimulação magnética transcraniana foram aplicados. Em associação à dor, apresentou náuseas, vômitos, fotofobia, hiperemia conjuntival, lacrimejamento e edema palpebral ipsilaterais, com necessidade de atendimento em unidade de emergência. CONCLUSÃO: É possível que intensidades supralimiares (>100% do limiar motor em repouso) em estimulação magnética transcraniana de pulso único possam predispor a efeitos adversos. Outros fatores como anatomia do crânio, impedância elétrica, idade, sexo, estado cognitivo e afetivo, uso de fármacos, níveis hormonais, concentração de neurotransmissores e expressão de receptores, fatores genéticos e ciclo circadiano também podem ser implicados. Não há modelos de segurança bem estabelecidos para guiar protocolos de avaliação com estimulação magnética transcraniana de pulso único, considerada uma técnica com baixa incidência de efeitos adversos e com baixa demanda de atenção de estudos sobre segurança.

Fisioterapia guiada por EMT reduz a dor e induz a plasticidade no córtex motor na osteoartrose crônica do joelho / TMS-guided physiotherapy reduces pain and induces plasticity in the motor cortex in chronic knee osteoarthritis

INTRODUÇÃO: A osteoartrite do joelho (OA) está associada à dor crônica, comprometimento da função e perda da qualidade de vida. A plasticidade mal-adaptativa do cérebro pode estar envolvida, impedindo efeitos benéficos de exercícios e outras intervenções. A neuromodulação com estimulação elétrica periférica guiada pelo mapeamento da TMS pode influenciar especificamente as modificações mal-adaptativas. OBJETIVO: Comparar a organização cortical e excitabilidade de três músculos (reto femuris, vasto lateral e vasto medial) em um sujeito com OA joelho. MÉTODOS: Este estudo de caso único envolveu uma mulher de 66 anos com OA de joelho que estava considerando se submeter a uma artroplastia. Ela foi avaliada para dor (VAS), função (WOMAC e ICOAP) e força do quadríceps uma vez por semana, durante 10 semanas - ABA (A - avaliação de quatro semanas; B - avaliação de duas semanas e intervenção; A - avaliação de quatro semanas). O mapeamento de TMS foi realizado no início do estudo, após o período de intervenção de duas semanas e no final do estudo. Esse exame inicialmente revelou uma diminuição proeminente no volume da porção do músculo quadríceps do vasto medial sobre o córtex motor primário (M1), que determinou um protocolo de estimulação elétrica periférica projetado especificamente para aumentar a excitabilidade desse músculo. Durante o período de intervenção, o participante também realizou exercícios específicos diariamente. RESULTADOS: Os escores do WOMAC e a força do quadríceps não foram alterados durante o período do estudo. Melhoras foram observadas nas três subescalas do ICOAP após a intervenção. Esta alteração clínica foi associada a um aumento do vasto medial e também do vasto lateral, e uma diminuição nos volumes do mapa da TMS do músculo reto femoral, que foram mantidos até a última avaliação. CONCLUSÃO: O mapeamento do TMS pode guiar intervenções específicas para contrabalançar a plasticidade mal-adaptativa do córtex motor e influenciar positivamente a dor e a função na OA do joelho. [AU]

BACKGROUND: Knee osteoarthritis (OA) is associated with chronic pain, impaired function and loss of quality of life. Brain maladaptive plasticity may be involved and prevent beneficial effects of exercises and other interventions. Neuromodulation with peripheral electrical stimulation guided by TMS mapping may specifically influence those maladaptive modifications. OBJECTIVE: To compare the cortical organization and excitability of three muscles (straight femuris, vastus lateralis and vastus medialis) in a subject with OA knee. METHODS: This single case ABA study involved a 66 yo woman with knee OA that was considering an arthroplasty. She was assessed for pain (VAS), function (WOMAC, ICOAP), and quadriceps strength one time a week, for 10 weeks (A ­ four weeks assessment; B ­ two weeks assessment and intervention; A ­ four weeks assessment). TMS mapping was performed at baseline, after the two-week intervention period and at the end of the study. This examination initially revealed a prominent decrease in the volume of vastus medialis portion of the quadriceps muscle over the primary motor cortex (M1), which determined a peripheral electrical stimulation protocol specifically designed to increase this muscle's excitability. During the intervention period the participant also carried over specific exercises daily. RESULTS: WOMAC scores, and quadriceps strength were not changed during the study period. Improvements were seen in the three subscales of the ICOAP following the intervention. This clinical change was associated with an increase in vastus medialis and also Vastus lateralis, and a decrease in rectus femuris TMS map volumes, which were maintained until the last evaluation. CONCLUSION: TMS mapping may guide specific interventions to counteract motor cortex maladaptive plasticity and positively influence pain and function in knee OA. [AU]

Transcranial magnetic stimulation for treatment of major depression during pregnancy: a review / Estimulação magnética transcraniana para o tratamento de depressão maior durante a gestação: uma revisão

Abstract Introduction: Pregnancy is characterized by a high prevalence of mental disorders. Depression is the most common of these disorders and it is a risk factor for negative maternal and child development outcomes. Psychotherapy and pharmacotherapy are conventional and well-established therapeutic options, but some clients fail to respond and the safety of using some pharmacological agents during pregnancy is unclear. Some neuromodulation techniques, such as repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), have been studied in depressed pregnant women. Objective: To evaluate the safety and efficacy of rTMS for major depression in pregnant women. Methods: The LILACS and PubMed databases were reviewed using the search terms depression, pregnancy and magnetic stimulation. Texts including primary data, published in Portuguese, Spanish, or English, between 1995 and 2014, that evaluated depressed pregnant women and used rTMS as the intervention were selected. Papers lacking sufficient data were excluded. Twenty-two texts were initially identified; after applying the inclusion criteria, 12 were selected and analyzed. Results: The studies reviewed reported satisfactory responses to rTMS in acute depressive episodes, as measured using depressive symptom scales. Remission of symptoms was achieved in many cases. The procedure was well tolerated and there were no reports of damage/complications to unborn children. Conclusion: The data available at this time support the efficacy and tolerability of rTMS for depression in pregnant women. Controlled studies should corroborate this conclusion. This review only included studies in three languages and the resulting sample size was not large enough to conduct a meta-analysis.

Resumo Introdução: A gestação é caracterizada por uma alta prevalência de transtornos mentais. A depressão é a mais comum entre essas doenças e é fator de risco para desfechos negativos maternos e de desenvolvimento da criança. Psicoterapia e farmacoterapia são opções terapêuticas convencionais e bem estabelecidas, mas algumas pacientes não apresentam resposta, e a segurança do uso de alguns psicofármacos durante a gestação não é clara. Algumas técnicas de neuromodulação, como estimulação magnética transcraniana repetitiva ( repetitive transcranial magnetic stimulation , rTMS), vêm sendo estudadas em gestantes com depressão. Objetivo: Avaliar a segurança e a eficácia da rTMS para depressão maior em mulheres gestantes. Métodos: As bases de dados LILACS e PubMed foram revisadas utilizando os termos depressão, gestação e estimulação magnética. Textos originais, publicados em português, espanhol, ou inglês, entre 1995 e 2014, que avaliaram gestantes com depressão e utilizaram rTMS como intervenção, foram selecionados. Artigos com dados insuficientes foram excluídos. Vinte e dois textos foram inicialmente identificados; após a aplicação dos critérios de inclusão, 12 foram selecionados e analisados. Resultados: Os estudos revisados demonstraram resposta satisfatória com rTMS em episódios depressivos agudos, avaliada com escalas de sintomas depressivos. Houve remissão em muitos casos. O procedimento foi bem tolerado e não houve relatos de danos/complicações aos bebês. Conclusão: Os dados disponíveis até o momento sugerem a eficácia e tolerabilidade de rTMS para depressão em gestantes. Estudos controlados devem corroborar esta conclusão. Esta revisão incluiu apenas estudos em três idiomas e resultou em um tamanho amostral insuficiente para conduzir uma metanálise.

Cortical spreading depression in migraine-time to reconsider? / Depressão alastrante cortical na enxaqueca – hora de reconsiderar?

New evidence concerning the pathophysiology of migraine has come from the results of therapeutic transcranial magnetic stimulation (tTMS). The instantaneous responses to single pulses applied during the aura or headache phase, together with a number of other observations, make it unlikely that cortical spreading depression is involved in migraine. tTMS is considered to act by abolishing abnormal impulse activity in cortical pyramidal neurons and a suggestion is made as to how this activity could arise.

Novas evidências referentes à fisiopatologia da enxaqueca são o resultado de estimulação magnética transcraniana terapêutica (tTMS). As respostas imediatas a pulsos simples aplicados durante as fases de aura ou de cefaleia, em associação a diversas outras observações, tornam improvável a ideia de que a depressão alastrante esteja envolvida na enxaqueca. Considera-se que tTMS tenha sua ação abolindo atividade anormal de impulsos em neurônios corticais piramidais, sugerindo que esta atividade tenha um papel desencadeante.

Avaliação e tratamento de pacientes com dor facial atípica através da estimulação magnética transcraniana repetitiva / Assessment and treatment of patients with atypical facial pain patients that underwent repetitive transcranial magnetic stimulation

Dor facial atípica (DFA) é uma condição álgica crônica destacada pela etiopatogenia ainda desconhecida e pela característica rebelde aos tratamentos vigentes. O objetivo deste estudo é avaliar o limiar e padrões de excitabilidade cortical de doentes com DFA através de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e compará-los a controles saudáveis, além de avaliar a eficácia terapêutica da EMT repetitiva (EMTr) ativa em doentes com DFA comparados à EMTr placebo. Durante o período de março de 2010 a dezembro de 2013 foram avaliados 29 doentes com DFA - os quais preencheram os critérios segundo a classificação proposta pela Associação Internacional de Cefaleia (2004) - e 28 controles saudáveis. A avaliação foi iniciada com a investigação da excitabilidade cortical bilateral. Em seguida, os doentes foram aleatorizados em dois grupos (ativo e placebo) para o tratamento com EMTr sobre o córtex motor primário na área de representação da face, esquematizado da seguinte forma: cinco sessões consecutivas para a fase de indução, e uma sessão semanal (pelo período de oito semanas) para a de manutenção; frequência excitatória de 10Hz; 80% do limiar motor de repouso; e 3000 pulsos no total por sessão. Os doentes foram avaliados quanto às características dolorosas no momento basal, no dia sete após a semana de indução, e nos dias 21, 30 e 60 para acompanhamento na fase de manutenção. Em todas as avaliações, utilizou-se os seguintes questionários validados para a língua portuguesa: Inventário Breve de Dor; DN4, Inventário de Sintomas de Dor Neuropática, Questionário de descritores breve de dor McGill e Questionário de qualidade de vida SF-36. Os doentes do grupo ativo e placebo apresentaram excitabilidade cortical inicial diferenciada em relação aos controles nos padrões de inibição e facilitação intracortical (p < 0,001). Ao final da última avaliação, os doentes do grupo ativo apresentavam padrões de excitabilidade cortical mais próximos dos controles do que os doentes...

Atypical facial pain (AFP) is a chronic condition with unknown physiopathology and refractory characteristics to the gold standard treatment. The aim this study was to compare the patterns of cortical excitability between AFP and health subjects (HS), and to assess the analgesic effect of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in AFP patients. Twenty-eight HS and 29 patients with AFP were included according to the IHS criteria (2004). Participants underwent a cortical excitability battery bilaterally in the primary motor cortex (M1) representation of the masseter muscle. They were then randomized into active and sham rTMS groups. rTMS was performed over the contralateral motor cortex in the representation area of the face daily for a week and weekly for eight weeks in a total of 13 sessions (5 induction and 8 maintenance sessions). All participants received 10 Hz rTMS, at 80% of the rest motor threshold (total of 3000 pulses per session). Sham rTMS was performed with an identical sham coil that emitted a similar sound to the active one. Patients were clinically assessed at baseline, after the induction phase (one week) and after 21, 30 and 60 days after the beginning of the study. Evaluations included the following validated questionnaires to the Brazilian Portuguese language: brief pain inventory; DN-4; Neuropathic pain symptoms inventory, McGill pain questionnaire brief version and quality of life questionnaire SF-36. At the baseline assessment, patients with AFP showed defective intracortical excitability inhibition and facilitation (p < 0.001) compared to HS. After the final evaluation, the patients from the active group had cortical excitability patterns closer to HS than the patients from the sham group, although there was no significant difference. There was no difference between patients that underwent active and sham rTMS about their pain characteristics and quality of life; both had pain improvement...

Dor pélvica crônica de origem não visceral: caracterização da amostra, avaliação da excitabilidade cortical e resultado do tratamento com sessão única de estimulação magnética transcraniana do córtex motor / Non-visceral origin chronic pelvic pain: sample characterization, assessment of cortical excitability and result of treatment with single session of transcranial magnetic stimulation of the motor cortex

INTRODUÇÃO: A dor pélvica crônica não visceral constitui desafio clínico, justificável pela diversidade de estruturas presentes na pelve e pelo amplo arcabouço musculoesquelético que a envolve, sustenta e protege, o que dificulta seu diagnóstico e tratamento. Várias são as causas de sua ocorrência e vários sistemas orgânicos podem estar nela envolvidos, isolada ou associadamente, incluindo-se especialmente o geniturinário, o gastrointestinal, o neuropsicológico e o musculoesquelético. OBJETIVOS: Caracterizar-se clínica e demograficamente uma amostra composta de mulheres com dor pélvica crônica de origem não visceral refratária ao tratamento convencional e avaliar-se do efeito analgésico da estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) na magnitude da dor, psiquismo, função sexual e qualidade de vida. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Dezoito doentes foram aleatorizadamente incluídas em dois grupos (A e B) de estudo para receber tratamento inicial com EMTr ativa (EMTr-a) ou EMTr sham (EMTr-s) respectivamente, aplicadas na área de representação da pelve e períneo do córtex motor primário. EMTr-a foi realizada com a frequência de 10Hz; 80% do limiar motor de repouso totalizando 3000 pulsos por sessão. A EMTr-s foi realizada com uma bobina desconectada e uma segunda bobina ativa aplicada perpendicularmente à primeira e ligada de modo a emitir sons e reverberações sobre o escalpo semelhantes ao da EMTr. Três semanas após a sessão de EMTr-a, as doentes do grupo A foram tratadas com EMTr-s e as do grupo B com EMTr-a. As avaliações foram realizadas no momento basal (D-7), e nos dias, -1, +7, + 21, +28 e +36 do início do estudo. Foram utilizados os seguintes inventários validados para a língua portuguesa: Inventário Breve de Dor; DN-4, Questionário de descritores breve de dor McGill, Inventário de Sintomas de Dor Neuropática, Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão, Índice da Função Sexual Feminina, WHOQOL-breve, Escala Visual Analógica e Questionário para Avaliação...

INTRODUCTION: Non-visceral chronic pelvic pain is clinical challenge due to the diversity of structures present in the pelvis and the widespread musculoskeletal framework that surrounds, supports and protects, which makes its diagnosis and treatment very difficult and usually unsatisfactory. Many are its causes and various organs may be involved in its occurrence, either alone or in association, especially the genitourinary, gastrointestinal, musculoskeletal and neuropsychological structures. OBJECTIVES: Clinical and demographic characterization of a sample of women with non-visceral chronic pelvic pain refractory to conventional treatments and evaluation of the analgesic efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the magnitude of pain, psychic, sexual function and quality of life. PATIENTS AND METHODS: Eighteen patients were randomly included into two groups (A and B) accordingly the use of active rTMS (rTMS-a) or sham rTMS (rTMS-s), respectively, applied in the representation area of the pelvis and motor cortex perineum primary as the first approach. rTMS-a was performed with 10Hz, 80% of the muscle resting threshold and 3000 pulses per session. s-rTMS was performed with a disconnected coil and a second coil applied perpendicularly to the first one to generate sounds and reverberations on the scalp similar to rTMS-a. Three weeks after the session of rTMS-a the group A patients were treated with rTMS-s and the group B patients with rTMS-a. The evaluations were performed at baseline (D-7), and on days -1, +7, +21, +28 and +36 from the start of the study. The following inventories validated for the Brazilian-Portuguese language were used, Brief Pain Inventory were used; DN-4, Questionnaire brief descriptors of McGill Symptoms Inventory Neuropathic Pain, Hospital Anxiety and Depression Scale, Female Sexual Function Index, WHOQOL-brief, Visual Analogue Scale and the Questionnaire for Assessment of Pelvic Pain. A muscle algometer to...

O que é estimulação magnética transcraniana? / What is transcranial magnetic stimulation?

Estimulação magnética transcraniana (EMT) é uma técnica capaz de induzir correntes elétricas em regiões corticais de forma não invasiva que apresenta um grande potencial tanto como uma ferramenta diagnóstica quanto terapêutica nos transtornos neuropsiquiátricos, como na depressão, esquizofrenia e neurológicos como no AVC e epilepsia. Este artigo aborda sinteticamente a EMT: fundamentos, tipos, aplicações, efeitos adversos e medidas de segurança...

Transcranial magnetic stimulation (TMS) is a non-invasive technique that can induce electrical currents in cortical areas, having thus a significant potential both as an investigational and as a therapeutic tool in neuropsychiatric disorders, such as depression and schizophrenia, and neurological, such as stroke and epilepsy. This article synthetically summarizes the applications of transcranial magnetic stimulation: fundamentals, type of stimulation, applications, adverse effects e safety...

Transtornos de ansiedade: terapia com estimulação magnética transcraniana / Anxiety disorders: treatment with transcranial magnetic stimulation

Dentre os transtornos psiquiátricos, os transtornos de ansiedade (TAs) são os mais comuns, com prevalência em torno de 20% na população e, portanto, provocam grande prejuízo a pacientes e familiares. São vários os subtipos de transtornos de ansiedade e um diagnóstico correto se baseia em uma avaliação clínica cuidadosa. No presente artigo apresentamos os diagnósticos e os achados mais recentes sobre o tratamento com estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) para o transtorno de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático e fobia social.

Among psychiatric disorders, anxiety disorders (ATs) are the most common, with a prevalence of around 20% in the population and with great harm to patients and families. There are several subtypes of anxiety disorders and a correct diagnosis is based on a careful clinical assessment. In this paper we present the findings and the latest findings about treatment with repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for panic disorder, obsessive-compulsive disorder, post-traumatic stress and social phobia.

Estimulação magnética transcraniana e aplicabilidade clínica: perspectivas na conduta terapêutica neuropsiquiátrica / Transcranial magnetic stimulation and clinical applicability: perspectives in neuropsychiatric therapeutics

Estimulação magnética transcraniana (EMT) é uma técnica conhecida desde o começo dos anos 90 e que atualmentetem ganhado destaque devido a sua segurança e possível aplicabilidade para tratar diversas patologias neuropsiquiátricas refratárias. A fim de clarificar os possíveis usos da EMT e suas variações no campo da clínica como forma de tratamento, procedemos à revisão da literatura selecionando os artigos nas áreas em que a técnica de EMT já tem sido largamente utilizada,a saber: AVC, Dor, Doença de Parkinson e Depressão. Essas doenças possuem elevada morbidade, possuindo grandesimplicações na qualidade de vida devido ao elevado grau de incapacidade associado e ao fato de ainda carecerem de métodos terapêuticos totalmente eficientes. Nesse contexto, a EMT emerge como ferramenta promissora, apresentando bons resultados, os quais fornecem margem para aplicações diretas na prática clínica. É necessário, todavia, o desenvolvimento de mais estudos randomizados, para se padronizar e aperfeiçoar as abordagensdessa técnica no tratamento de tais patologias...

Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) is a technique that emerged in the 90s and has currently become recognized for its safety and potential applicability in the treatment of neuropsychiatry diseases. To clarify the possible uses of TMS and its variations in the clinical scope as a treatment, weproceeded a literature review selecting articles in the areas where the technique of TMS has already been widely used: Stroke, Pain, Parkinson’s Disease and Depression. These diseases have high morbidity, with large implications for the quality of life due to the high degree of disability and the fact that we still lack of fully efficient therapeutic methods. In this context, EMT emerges as a promising tool with amazing results, which provide scope for direct applications in clinical practice. However, the developmentof more randomized studies is necessary, in order to standardizeand improve the approaches of this technique in the treatment of such pathologies...

Persistent atypical odontalgia treated with transcranial magnetic stimulation: case report / Odontalgia atípica persistente tratada com estimulação magnética transcraniana: relato de caso

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Atypical odontalgia (AO) is a complex orofacial pain syndrome with difficult treatment. Transcranial magnetic stimulation (TMS) has shown good results for chronic pain patients. The objective of this study is to present a case of a patient with AO treated with TMS.CASE REPORT: Female patient, 39 year-old patient, with a five year history of clinically refractory dental pain (#46) (VAS = 8). During that time, she had received dental and medical treatment without any improvement of her pain complaint. According the International Classification of Headache Disorders criteria she received the diagnosis of AO and was treated with several medications, with no improvement after six months; thus, she was referred to transcranial magnetic stimulation of the motor cortex. After TMS, she had complete improvement of pain which lasted two months; after that, the pain restarted with low intensity (VAS = 3); complete follow-up was of 1 year.CONCLUSION: Transcranial magnetic stimulation is new possibility for refractory cases of chronic facial pain.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Odontalgia atípica (OA) é uma síndrome dolorosa orofacial de difícil tratamento. A estimulação magnética transcraniana (EMT) tem dado bons resultados em pacientes com dor crônica. O objetivo deste estudo foi apresentar um caso de paciente com OA tratada com EMT.RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 39 anos com histórico de cinco anos de odontalgia clinicamente refratária (#46) (EAV = 8). Durante esse tempo ela recebeu tratamento dentário e médico sem nenhuma melhora de sua dor. De acordo com os critérios da Classificação Internacional de Distúrbios da Cefaleia, ela foi diagnosticada como sofrendo de OA e foi tratada com vários medicamentos, sem nenhuma melhora após seis meses; então, foi enviada para estimulação magnética transcraniana do córtex motor. Após a EMT ela apresentou melhora completa da dor que durou dois meses; após esse tempo a dor recomeçou, porém com baixa intensidade (EAV = 3); o acompanhamento completo foi de um ano.CONCLUSÃO: A estimulação magnética transcraniana é uma nova possibilidade para casos refratários de dor crônica.